응 시 원 서(PIA 民間調査士)

자격기본법 제 9190호 17조에 의한 한특행 회칙 및 규정에 의하여

다음과 같이  응시원서를 제출합니다.

응시번호													한국특수행정학회장 귀하
신청인	성 명	한 글			한 자								주민등록번호										사 진
													-
	주 소
	성 별	남․ 여		연 령					세					최종학력
	TEL										HP
근무처	직 장										TEL
	직 업					직책										직위
	전공 및 전문분야
신체 검사	신 장	Cm						합격여부				합격( )											불합격( )
	시 력	나안시력	우. 좌.															합격( )					불합격( )
		교정시력	우. 좌.
	최종판정	합격( )					불합격( )										판정관				(인)

200  년      월      일

신청인:                       (인)

※ 제출서류 - 1. 주민등록등본  2부

2. 자격증발급용 : 사진(3cm×4cm) 6매

3. 신분증발급용 : 사진(2.5cm×3cm) 7 매 끝.

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응    시    표

응시 번호     제      호

접수년월일          년      월      일

신 청 인	성 명	한 글	한 문	주민등록번호		사진
주 소
직 장
응시장소			응시일자
주의사항	● 수료식, 입교식 필히 참석 요망

한국특수행정학회장      직인

사 진 ( 3 * 4 )			프 로 필 (Profile)
			성명		한 글			한 자				영 문
			생년월일									성별
			주 소
			연락처							E-Mail
학력	기 간					학 교 명					전 공 분 야
경력	기 간					근 무 처					업무내용 (직위)
자격 및 면허	취 득 년 월 일					자 격 면 허 명					시 행 처
병역	복 무 기 간					군 별	계 급		병 과				미필 또는 면제사유
신장		Cm		체중		Kg	취미								종교
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다 200 년 월 일 성명 : (인)